Concorso per 1 dirigente medico otorino-laringoiatra (toscana) AZIENDA UNITA' SANITARIA LOCALE N. 5 DI PISA

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Concorso

Attenzione, il bando selezionato non è attivo, poichè è scaduto il termine per la presentazione della domanda


Tipologia Concorso
Tipologia Contratto Incarico
Posti 1
Fonte: Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana N. 69 del 31-08-2007
Sintesi: REGIONE TOSCANA CONCORSO Avviso pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente di struttura complessa - area chirurgica e delle specialita' chirugiche - disciplina otorinolarin ...
Ente: AZIENDA UNITA' SANITARIA LOCALE N. 5 DI PISA
Regione: TOSCANA
Provincia: PISA
Comune: PISA
Data di inserimento: 14-09-2007
Data Scadenza bando 01-10-2007
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REGIONE TOSCANA
CONCORSO
Avviso  pubblico  per  il conferimento di un incarico di dirigente di
struttura  complessa - area chirurgica e delle specialita' chirugiche
-  disciplina  otorinolaringoiatria,  presso l'azienda U.S.L. n. 5 di
Pisa.
    In  esecuzione  della deliberazione del direttore generale n. 512
del  28  giugno  2007,  dichiara immediatamente esecutiva, e' indetto
avviso pubblico per l'attribuzione di un incarico di durata di cinque
anni  di  dirigente  di struttura complessa - area chirurgica e delle
specialita'   chirurgiche   -  disciplina:  otorinolaringoiatria,  da
assegnare al presidio ospedaliero della zona Valdera.
    Le   modalita'   di   attribuzione  del  presente  incarico  sono
disciplinate dal decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997,
come  successivamente  integrato e modificato dal decreto legislativo
n. 229/1999,   dal  decreto  legislativo  n.  502/1992  e  successive
modificazioni  ed  integrazioni e dalle vigenti disposizioni di legge
in materia.
    A norma dell'art. 7, punto 1) del decreto legislativo n. 29/1993,
e'  garantita  parita'  e  pari  opportunita'  tra uomini e donne per
l'accesso al lavoro ed al relativo trattamento sul lavoro.
    Al  posto  suddetto  e'  attribuito  il  trattamento giuridico ed
economico  previsto  dai  vigenti  contratti  collettivi nazionali di
lavoro  per  la  dirigenza del S.S.N. e dalle vigenti disposizioni di
legge.
Requisiti generali di ammissione.
    Possono  partecipare  all'avviso coloro che siano in possesso dei
seguenti requisiti:
      a) cittadinanza  italiana,  salve  le  equiparazioni  stabilite
dalle  leggi  vigenti,  o  cittadinanza  di uno dei Paesi dell'Unione
europea;
      b) idoneita' fisica all'impiego. L'accertamento della idoneita'
fisica  all'impiego  -  con  l'osservanza  delle  norme  in  tema  di
categorie   protette  -  e'  effettuato  a  cura  dell'azienda  prima
dell'immissione  in  servizio.  E'  dispensato dalla visita medica il
personale  dipendente  da pubbliche amministrazioni e dagli istituti,
ospedali  ed  enti  di  cui  agli  articoli  25  e 26 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 761/1979;
      c)  il limite massimo di eta' per il conferimento dell'incarico
e  per  la cessazione del rapporto, sono disciplinati dalla circolare
regionale  11/16310/0.2.12  del  6  maggio  1999  e  dall'art. 15 del
decreto  legislativo  n.  502/1992  cosi'  come  integrato  dall'art.
15-nonies del decreto legislativo n. 229/1999.
    Requisiti  specifici  di  ammissione  (ai  sensi  dell'art. 5 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n.  484/1997 i candidati
devono possedere i seguenti requisiti:
      A) iscrizione  all'albo professionale, ove esistente, attestata
da  certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del bando. L'iscrizione al corrispondente albo professionale
di  uno  dei  Paesi  dell'Unione  europea consente la dell'iscrizione
all'albo in Italia prima dell'assunzione in servizio;
      B) anzianita'  di  servizio  di sette anni, di cui cinque nella
disciplina   o  disciplina  equipollente,  e  specializzazione  nella
disciplina  o  in  una  disciplina  equipollente ovvero anzianita' di
servizio di dieci anni nella disciplina;
      C) curriculum  ai  sensi dell'art. 8 del decreto del Presidente
della  Repubblica  n.  484/1997  in cui sia documentata una specifica
attivita'  professionale  ed adeguata esperienza ai sensi dell'art. 6
del citato decreto del Presidente della Repubblica;
      D) attestato  di  formazione  manageriale,  di  cui all'art. 5,
comma  1,  lettera  d)  del  decreto  del Presidente della Repubblica
n. 484/1997,  come modificato dal decreto legislativo n. 229/1999, ai
sensi  dell'art.  15  del  decreto  del  Presidente  della Repubblica
n. 484/1997,  fino all'emanazione dei provvedimenti di cui all'art. 6
del  medesimo  decreto  del Presidente della Repubblica, si prescinde
dal   possesso   di   requisiti   inerenti   la  specifica  attivita'
professionale.
    Tutti  i suddetti requisiti generali e specifici, ad eccezione di
quello  di  cui  al punto D) degli specifici, devono essere posseduti
alla  data  di  scadenza  del  termine stabilito per la presentazione
delle domande di ammissione.
    Tuttavia  ai  sensi dell'art. 15, punto 8 del decreto legislativo
n. 229/1999:  "l'attestato  di formazione manageriale di cui all'art.
5,  comma  1, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997,  come  modificato  dall'art.  16-quinquies,  deve essere
conseguito  dai  dirigenti  con  incarico  di  direzione di struttura
complessa   entro  un  anno  dall'inizio  dell'incarico;  il  mancato
superamento del primo corso attivato dalla regione successivamente al
conferimento  dell'incarico,  determina  la  decadenza  dall'incarico
stesso".
    L'accertamento del possesso dei requisiti di cui alle lettere A),
B),  C)  e  D) e' effettuato dalla commissione nominata dal direttore
generale  e  composta  dal direttore sanitario, che la presiede, e da
due  dirigenti  dei  ruoli  del personale del S.S.N., preposti ad una
struttura  complessa  della  disciplina oggetto dell'incarico, di cui
uno  individuato  dal  direttore  generale  e  uno  dal  collegio  di
direzione.
    L'incarico  sara'  conferito  per  la  durata  di cinque anni con
facolta'  di  rinnovo  per lo stesso periodo o un periodo piu' breve,
dal  direttore  generale  sulla  base di una rosa di candidati idonei
selezionati da apposita commissione di cui sopra.
    Non  possono  accedere  all'impiego coloro che sono stati esclusi
dall'elettorato  attivo  nonche'  coloro  che  siano stati dispensati
dall'impiego  presso  pubbliche  amministrazioni  per aver conseguito
l'impiego  stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' non sanabile.
Domande di ammissione.
    La  domanda  e  i  relativi  documenti  per  la partecipazione al
concorso,  non  sono  soggetti  all'imposta  di bollo, ai sensi della
legge  23 agosto  1988,  n. 370. Le domande, redatte in carta libera,
devono  essere  indirizzate al direttore generale dell'Azienda U.S.L.
n.  5, via Zamenhof, 1 - 56100 Pisa, e spedite esclusivamente a mezzo
raccomandata  con  ricevuta  di  ritorno.  La  spedizione deve essere
fatta,  a pena di esclusione, entro il trentesimo giorno successivo a
quello  della  data  di pubblicazione del presente bando di selezione
nella  Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica italiana. Qualora detto
giorno  sia  festivo,  il  termine  sara'  prorogato  al primo giorno
successivo non festivo. Il termine fissato per la presentazione delle
domande  e'  perentorio.  A  tal  fine  fa  fede  il  timbro  a  data
dell'ufficio postale accettante.
    Non e' ammessa la presentazione di documenti dopo la scadenza del
termine utile per la presentazione delle domande di ammissione.
    Nella  domanda  l'aspirante  sotto  la  propria responsabilita' e
consapevole  delle  sanzioni penali previste dall'art. 26 della legge
n. 15/1968 e successive modificazioni ed integrazioni, per il caso di
dichiarazione mendace e falsita' in atti, deve dichiarare:
      a) cognome, nome, luogo e data di nascita, residenza;
      b) il possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
      c) il comune nelle cui liste elettorali sono iscritti, ovvero i
motivi  della  loro  non iscrizione o della cancellazione dalle liste
medesime;
      d) le   eventuali   condanne   penali   riportate  o  eventuali
procedimenti  penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa
anche in caso negativo;
      e) di  essere  in  possesso  dei requisiti generali e specifici
richiesti;
      f) titoli di studio posseduti;
      g) la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva;
      h) i   servizi   prestati   come   impiegati  presso  pubbliche
amministrazioni  e  le  eventuali  cause  di cessazione di precedenti
rapporti di pubblico impiego.
    Nella  domanda  di ammissione l'aspirante dovra' inoltre indicare
il  domicilio ed eventuale recapito telefonico, presso il quale deve,
ad   ogni   effetto,   essergli   fatta   pervenire  ogni  necessaria
comunicazione,  in caso di mancata indicazione vale, ad ogni effetto,
la residenza di cui alla lettera a).
    L'amministrazione   non  assume  alcuna  responsabilita'  per  la
dispersione  di  comunicazioni dipendenti da inesatta indicazione del
recapito   da  parte  dell'aspirante  o  da  mancata  oppure  tardiva
comunicazione  del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
ne'  per  eventuali  disguidi  postali o telegrafici non imputabili a
colpa dell'amministrazione stessa.
    Ai  sensi dell'art. 3 della legge n. 127/1997 non viene richiesta
l'autenticazione  della  sottoscrizione  in  calce  alla  domanda.  I
beneficiari  della legge n. 104/1992 devono specificare nella domanda
di   ammissione,   qualora  lo  ritengano  indispensabile,  l'ausilio
eventualmente  necessario  per  sostenere  il  previsto colloquio, in
relazione  al  proprio  handicap,  nonche'  l'eventuale necessita' di
tempi aggiuntivi.
Documentazione da allegare.
    Alla  domanda  di  partecipazione al concorso, i candidati devono
allegare,  la documentazione attestante il possesso dei sopraindicati
requisiti specifici di ammissione in originale o copia autenticata ai
sensi di legge, ovvero autocertificati nei casi e nei limiti previsti
dalla normativa vigente:
      curriculum  redatto  in carta libera datato e firmato, ai sensi
dell'art. 8 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997;
      le pubblicazioni devono essere edite a stampa. Le stesse devono
essere  prodotte  in  originale  o in copia, ai sensi della normativa
vigente.
    I  contenuti  del  curriculum,  esclusi quelli di cui al comma 3,
lettera  c)  dell'art.  8 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 484/1997,  e  le  pubblicazioni possono essere autocertificati dal
candidato  ai  sensi  della  legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive
modificazioni.
    Alla  domanda  deve  essere  unito,  in triplice copia e in carta
semplice un elenco dei documenti e dei titoli presentati.
    E' facolta' del candidato presentare dichiarazioni sostitutive di
certificazione o dichiarazioni sostitutive di atto notorio nei casi e
con  le  modalita'  previste  dall'art.  1 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 403/1998 in luogo della certificazione rilasciata
dall'autorita'   competente.   E'  altresi'  facolta'  del  candidato
presentare  dichiarazioni  sostitutive  di  atto di notorieta' di cui
all'art.  2  del  decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998
che, in quanto richiamate o allegate alla domanda potranno non essere
autenticate  ove sia allegata la copia fotostatica di un documento di
identita' in corso di validita' del sottoscrittore.
    Le  dichiarazioni  sostitutive  di cui sopra possono anche essere
rese contestualmente alla domanda di partecipazione alla selezione, e
anche   in   questo  caso,  il  candidato  dovra'  o  allegare  copia
fotostatica di un documento di identita'.
    In  riferimento al servizio prestato la dichiarazione sostitutiva
di atto notorio (unica alternativa allo stato di servizio) allegata o
contestuale  alla  domanda  con  le  modalita'  di  cui  sopra,  deve
contenere   l'esatta  denominazione  dell'ente  presso  il  quale  il
servizio  e'  stato  prestato,  la  posizione  funzionale, il tipo di
rapporto  di  lavoro  (tempo  pieno/tempo  definito)  il  periodo  di
servizio  effettuato,  nonche' le eventuali interruzioni (aspettativa
senza  assegni, sospensione cautelare, ecc.) e quant'altro necessario
per valutare il servizio stesso.
    Inoltre,  se  il servizio e' stato prestato presso il S.S.N. deve
essere  attestato se ricorrano o meno le condizioni di cui all'ultimo
comma  dell'art.  46  del  decreto del Presidente della Repubblica n.
761/1979,  in  presenza  delle  quali il punteggio di anzianita' deve
essere  ridotto.  In  caso positivo, l'attestazione deve precisare la
misura per la riduzione del punteggio.
    Per quanto riguarda le pubblicazioni, e' ammessa la presentazione
di  copie  purche',  mediante  dichiarazione  sostitutiva  di atto di
notorieta'  (secondo  le  modalita'  sopra  specificate) il candidato
dichiari che le stesse sono conformi all'originale.
    L'amministrazione,  ai  sensi  del  decreto  del Presidente della
Repubblica n. 403/1998 e' tenuta ad effettuare idonei controlli anche
a  campione  sulla  veridicita'  del  contenuto  delle  dichiarazioni
sostitutive.
Ritiro dei documenti.
    Ai  concorrenti  non  sara' consentito ritirare la documentazione
prodotta  a corredo della domanda fino a che le procedure inerenti la
selezione non saranno espletate.
    La  commissione  nominata  ai  sensi  dell'art.  15  del  decreto
legislativo  n.  502/1992, come sostituito dal decreto legislativo n.
229/1999  accerta  preliminarmente  il  possesso dei requisiti di cui
all'art. 5 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997, e
seleziona  una  rosa  di  candidati idonei sulla base del colloquio e
della valutazione del curriculum professionale.
    Il   colloquio   e'  diretto  alla  valutazione  delle  capacita'
professionali   del   candidato   nella   specifica   disciplina  con
riferimento  anche alle esperienze professionali documentate, nonche'
all'accertamento  delle  capacita'  gestionali,  organizzative  e  di
direzione  del  candidato  stesso  con  riferimento  all'incarico  da
svolgere.
    Il  curriculum  professionale  verra' valutato con riferimento ai
criteri  stabiliti  dall'art.  8  del  decreto  del  Presidente della
Repubblica  n. 484/1997,  i  cui  contenuti  concernono  le attivita'
professionali, di studio, direzionali-organizzative con riferimento:
      a) alla  tipologia  delle  istituzioni  in cui sono allocate le
strutture  presso le quali il candidato ha svolto la sua attivita' ed
alla tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime;
      b) alla  posizione  funzionale del candidato nelle strutture ed
alle  sue  competenze con l'indicazione di eventuali specifici ambiti
di autonomia professionali con funzioni dirigenziali;
      c) alla    tipologia   quali-quantitativa   delle   prestazioni
effettuate dal candidato;
      d) ai  soggiorni di studio o di addestramento professionale per
attivita' attinenti alla disciplina in rilevanti strutture italiane o
straniere  di  durata  non  inferiore  a  tre mesi con esclusione dei
tirocini obbligatori;
      e) alla  attivita'  didattica  presso  corsi  di  studio per il
conseguimento di diploma universitario, laurea e/o specializzazione o
presso   scuole   per   la  formazione  di  personale  sanitario  con
indicazione delle ore annue di insegnamento;
      f) alla  partecipazione a corsi, congressi, convegni e seminari
anche  effettuati  all'estero,  valutati  secondo  i  criteri  di cui
all'art.  9  del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997,
nonche' alle pregresse idoneita' nazionali.
    Nella  valutazione  del  curriculum  e'  presa in considerazione,
altresi',  la  produzione  scientifica  strettamente  pertinente alla
disciplina,    pubblicata    su   riviste   italiane   o   straniere,
caratterizzate  da  criteri  di  filtro nell'accettazione dei lavori,
nonche' il suo impatto sulla comunita' scientifica.
    La  commissione  provvedera', con lettera raccomandata con avviso
di ricevimento, o a mezzo telegramma, a convocare i candidati ammessi
per l'effettuazione del colloquio.
Conferimento incarico.
    Il  dirigente al quale viene conferito l'incarico di dirigente di
struttura  complessa  e'  sottoposto,  oltre che a verifica triennale
anche a verifica al termine dell'incarico. Le verifiche riguardano le
attivita' professionali ed i risultati raggiunti e sono effettuate da
un collegio tecnico, nominato dal direttore generale e presieduto dal
direttore   del   dipartimento.   L'esito   positivo  della  verifica
costituisce   condizione   per   il   conferimento   o   la  conferma
dell'incarico.  L'incarico e' revocato, secondo le procedure previste
dalle  disposizioni  vigenti  e dal C.C.N.L., in caso di inosservanza
delle  direttive impartite dalla direzione generale o dalla direzione
del  dipartimento;  mancato raggiungimento degli obiettivi assegnati;
responsabilita'  grave  e reiterata; in tutti gli altri casi previsti
dai  contratti  di lavoro. Nei casi di maggiore gravita' il direttore
generale   puo'   recedere   dal   rapporto  di  lavoro,  secondo  le
disposizioni  del  codice civile e dei contratti collettivi nazionali
di  lavoro. L'incarico di direzione di struttura complessa implica il
rapporto  di  lavoro  esclusivo  ai  sensi  dell'art.  12 del decreto
legislativo n. 229/1999.
    Il  trattamento economico e' quello previsto dal vigente C.C.N.L.
dell'area della dirigenza medica e veterinaria.
    L'azienda  U.S.L.  procede  alla  stipula del contratto nel quale
sara'  indicata  la  data di presa di servizio. Gli effetti economici
decorreranno dalla data di effettiva presa di servizio.
    Con   la   firma   del   contratto   individuale   e'   implicita
l'accettazione,   senza   riserve,   di  tutte  le  disposizioni  che
disciplinano  e  disciplineranno  lo stato giuridico ed economico dei
dipendenti delle UU.SS.LL.
    I   concorrenti   ai  quali  viene  conferito  l'incarico  devono
dichiarare,  al  momento  dell'immissione  in  servizio, di non avere
altri  rapporti  di  impiego  pubblico o privato e di non trovarsi in
nessuna  delle situazioni di incompatibilita' richiamate dall'art. 58
del decreto legislativo n. 29/1993.
    L'accertamento  dell'idoneita' fisica all'impiego e' effettuata a
cura  della  U.S.L. prima della immissione in servizio, e' dispensato
dalla   visita   medica   il  personale  dipendente  delle  pubbliche
amministrazioni  ed  il personale dipendente dagli istituti, ospedali
ed enti di cui agli articoli 25 e 26 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 761/1979.
Trattamento dei dati personali.
    Ai  sensi  dell'art.  10,  comma 1, della legge 31 dicembre 1996,
n. 675,  i  dati  personali  forniti  dai  candidati saranno raccolti
presso  le  strutture  organizzative di amministrazione del personale
dell'azienda  U.S.L.  n.  5  di Pisa per le finalita' di gestione del
concorso  e  saranno  trattati  presso  una banca dati, eventualmente
automatizzata  anche  successivamente all'eventuale instaurazione del
rapporto di lavoro, per finalita' inerenti alla gestione del rapporto
medesimo.  Il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della
valutazione  dei  requisiti  di  partecipazione,  pena esclusione dal
concorso.  Le  medesime  informazioni potranno essere comunicate alle
amministrazioni  pubbliche eventualmente interessate allo svolgimento
del concorso o alla posizione giuridico-economica del candidato.
    L'interessato  gode  dei  diritti di cui all'art. 13 della citata
legge  tra  i  quali il diritto di accesso ai dati che lo riguardano,
nonche'   alcuni   diritti   complementari  tra  cui  quello  di  far
rettificare  i  dati  erronei,  incompleti  o raccolti in termini non
conformi  alla  legge,  nonche'  ancora  quello  di  opporsi  al loro
trattamento  per motivi legittimi. Tali diritti potranno essere fatti
valere nei confronti dell'azienda U.S.L. n. 5 di Pisa.
    Per  quanto  non esplicitamente contemplato nel presente bando si
intendono richiamate, a tutti gli effetti le norme previste dall'art.
15  del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni ed
integrazioni,   dal   decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n.
483/1997,  dal  n.  484/1997  e dalla legge n. 127/1997 e dalle altre
disposizioni legislative in materia vigenti.
    L'amministrazione di questo ente, si riserva, a suo insindacabile
giudizio  la facolta' di modificare, prorogare, sospendere o revocare
il presente bando, senza che per i concorrenti insorga alcuna pretesa
o diritto.
    Per  eventuali chiarimenti e informazioni, gli aspiranti potranno
rivolgersi  all'ufficio  concorsi,  via  Zamenhof,  1  - 56100 Pisa -
tel. 050/954268.

        
      
                                                             Allegato

Fac-simile domanda

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  U.S.L.  n.  5  -  Via Zamenhof, 1 -
                                  56100 Pisa

    Il  sottoscritto cognome nome nato a il residente a via/piazza n.
...... comune c.a.p. prov. ....................
    Chiede  di  partecipare  alla  selezione  per  il conferimento di
n......... incarico di dirigente di struttura complessa - disciplina:
    Ai  sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483  del  10  dicembre  1997,  il  sottoscritto  sotto  la propria
responsabilita' dichiara:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del comune di ,
ovvero  i  motivi  della  non  iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime ;
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo ;
      la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva ;
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ;
      di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi ;
      di possedere i seguenti titoli di studio ;
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
A) B), C) e D) come segue:
    Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi dell'art. 11, legge n.
675/1996,  l'amministrazione  dell'azienda  U.S.L.  n.  5  di Pisa al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza
e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso,
per  le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando
sotto il titolo "Trattamento dei dati personali". Domicilio presso il
quale  deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione
      Data ...............................
                          Firma ...............................

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO DI NOTORIETA' RELATIVA A FATTI,
STATI  O  QUALITA'  PERSONALI  (Art.  47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
                                445).

    Il  sottoscritto nato a (prov.) il residente nel comune di c.a.p.
prov.  via/piazza n. ......, consapevole delle responsabilita' penali
in  relazione a dichiarazioni non veritiere (articoli 7 e 76, decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445).

                              Dichiara:

...........................................
    Ai  sensi  della  legge  n.  675/1996,  il sottoscritto autorizza
l'azienda  U.S.L.  n.  5  di  Pisa  al trattamento dei dati personali
forniti, nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa.
      Data ...............................
                          Firma ...............................
    E'  facolta'  dell'interessato  sottoscrivere  la dichiarazione e
trasmettere   la  stessa  unitamente  alla  fotocopia  di  un  valido
documento di identita'.

DICHIARAZIONE    SOSTITUTIVA   DELL'ATTO   DI   NOTORIETA'   RELATIVA
ALL'ATTIVITA'  SVOLTA  IN QUALITA' DI SPECIALISTA AMBULATORIALE (Art.
                                         47, del D.P.R. n. 445/2000).

    Il  sottoscritto nato a (prov.) il residente nel comune di c.a.p.
prov.  via/piazza n. ......, consapevole delle responsabilita' penali
in  relazione a dichiarazioni non veritiere (articoli 7 e 76, decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445).

                              Dichiara:

    Di   aver   prestato   servizio   in   qualita'   di  specialista
ambulatoriale come segue:

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 Presso  | Dal ......  | Al ......  | Ore settimanali  | Disciplina
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    Ai  sensi  della  legge  n.  196/2003,  il sottoscritto autorizza
l'Azienda  U.S.L.  n.  5  di  Pisa  al trattamento dei dati personali
forniti, nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa.
      Data ...............................
                          Firma ...............................
    E'  facolta'  dell'interessato  sottoscrivere  la dichiarazione e
trasmettere   la  stessa  unitamente  alla  fotocopia  di  un  valido
documento di identita'.